Permohonan Nama Satu Orang Yang Sama

 

 

 

 

 

 

 

...................................,  ..................................

 

Kepada Yth,

KETUA PENGADILAN NEGERI .................................

 

.................................................

Di....................................................

 

Perihal : Permohonan Nama Satu Orang Yang Sama

 

Dengan Hormat,

Perkenalkanlah kami yang bertanda tangan dibawah ini ......................................., SH., CIL,dkk. Advokat dan Penasehat Hukum pada Lembaga Bantuan Hukum ..........................., yang berkedudukan hukum di .................................................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor ................................... tertanggal ................................. (Terlampir), baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertindak untuk dan atas nama Klien kami :

 

..............................., lahir di ..............................., Jenis Kelamin Laki-laki, Kewarganegaraan Indonesia, Agama ........., beralamat di ................ Selanjutnya disebut sebagai==PEMOHON.

 

PEMOHON dengan ini hendak mengajukan Permohonan Nama Satu Orang Yang Sama, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

 

1.    Bahwa PEMOHON merupakan warga negara Indonesia yang lahir di ................, ........................... sesuai yang tertulis dalam Kartu Tanda Penduduk Nomor ........................... dengan nama ...........................;

 

2.    Bahwa PEMOHON telah terdaftar dalam Kartu Keluarga No: ..........................., atas nama Kepala Keluarga ........................... yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil ...........................;

 

3.    Bahwa Catatan Kelahiran PEMOHON telah dicatat dalam Akta Catatan Sipil yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil ........................... sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor : ..........................., tanggal ..........................., dengan Nama : ........................... dari pasangan ........................... dan ...........................;

 

4.    Bahwa PEMOHON memiliki sebidang tanah seluas .... M² sesuai Sertifikat Hak Milik Nomor .... yang terletak di Kel. ..................... Kec. ........................... tertulis pemegang hak atas nama ...........................;

 

5.    Bahwa PEMOHON meminta surat keterangan dari Kelurahan ........................... untuk memberikan keterangan nama ........................... dengan ........................... adalah orang yang sama dengan Nomor ........................... tanggal ...........................;

 

6.    Bahwa PEMOHON berkeinginan untuk melakukan pemecahan terhadap Sertifikat Hak Milik Nomor ..... di Kantor Pertanahan ........................... tetapi dengan adanya perbedaan nama tersebut, Kantor Pertanahan ........................... mensyaratkan adanya izin dari Pengadilan berupa Penetapan;

 

7.    Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PEMOHON meminta izin kepada Pengadilan Negeri ........................... agar mengabulkan permohonan PEMOHON untuk memberikan izin untuk menetapkan nama........................... dengan ........................... adalah orang yang sama dan memberikan izin kepada PEMOHON untuk membetulkan kembali nama PEMOHON disertifikat yaitu ........................... menjadi ...........................;

 

Bahwa dari segala sesuatu apa yang diuraikan tersebut diatas, mohon kiranya Ketua Pengadilan Negeri ..........................., untuk menetapkan sebagai berikut :

 

1.  Mengabulkan Permohonan Pemohon;

 

2.  Memberikan izin kepada PEMOHON bahwa ........................... dan ........................... adalah nama yang dimiliki oleh satu orang;

 

3.  Memberikan izin kepada PEMOHON untuk membetulkan nama PEMOHON disertifikat yaitu dari ........................... menjadi ...........................;

 

4.  Membebankan biaya kepada PEMOHON sesuai ketentuan hukum.

 

Atau,

Apabila Majelis berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya menurut hukum dan kepatutan (ex Aequo et Bono)

 

 

 

Hormat Kami,

Kuasa Hukum Pemohon

 

 

 

 

.......................... ...........................