Contoh Permohonan Pengampuan

 

........, ... ................. 20...

Kepada Yth,

KETUA PENGADILAN NEGERI .................

.................

 

Di .................

 

Perihal : Permohonan Pengampuan

 

Dengan Hormat,

Perkenalkanlah kami yang bertanda tangan dibawah ini .................. Advokat dan Penasehat Hukum pada Law Firm Jamal & Partner’s yang berkedudukan hukum di ................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor ................. tertanggal ................. (Terlampir), baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertindak untuk dan atas nama Klien kami :

 

................., lahir di ......, .. ................. 19.., Jenis Kelamin ................., Pekerjaan  ................., beralamat di ..................

Selanjutnya disebut sebagai==================================PEMOHON

 

Pemohon mengajukan Permohonan Pengampuan terhadap ayahnya yang bernama ................. dengan alasan-alasan sebagai berikut :

 

1.    Bahwa ayah dari Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang ibunya yang bernama ....... sesuai Kutipan Akta Nikah C Nomor ................. yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama ................. tanggal .. ................. 19... dan Kartu Keluarga Nomor ................. tanggal .. ................. 20....;

 

2.    Bahwa dari hasil pernikahan tersebut telah melahirkan seorang anak yang bernama :

1.    ................. sebagaimana Kutipan Akta Nikah Nomor ................. tanggal ... ................. ...... yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan .................;

 

2.    ................. sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor ................. tanggal .. ...... ......;

 

3.    ................. sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor ................. tanggal .. ...... ......;

 

4.    ................. sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor ................. tanggal ... ................. .....;

 

3.    Bahwa diketahui ayah dari PEMOHON yang bernama Bapak ................. sejak tahun ..... mengalami gangguan ingatan dan bahkan terkadang lupa dengan anak sendiri. Kemudian bapak ....... dinyatakan menderita Demensia (Pikun) dan Kaku Sendi sebagaimana Surat Keterangan Dokter yang dikeluarkan oleh Dokter ...... tanggal .. .... .... atas nama .......;

 

4.    Bahwa Pemohon telah mendapatkan persetujuan dari keluarga sebagai Pengampu atas ayahnya yang bernama ........ sebagaimana Surat Pernyataan dan Persetujuan Bersama tanggal .. ................. .......;

 

5.    Bahwa saat ini bapak ...... tinggal dan dirawat di rumahnya yang beralamat di................. yang mana semua kebutuhan sehari-hari di tanggung oleh PEMOHON dan sebagaimana Pasal 436 KUHPerdata. Telah tepat PEMOHON mengajukan Permohonannya di Pengadilan Negeri ......;

 

6.    Bahwa Orang tua Pemohon selama perkawinannya memiliki harta berupa sebidang tanah yang diatasnya berdiri bangunan sebagaimana Surat Pernyataan Pemilik Hak dan Bangunan dan Sebidang Tanah seluas .. M²  yang terletak di ................. dengan batas-batas sebagai berikut :

-       Sebelah Timur berbatasan dengan .................

-       Sebelah Selatan berbatasan dengan .................

-       Sebelah Barat berbatasan dengan .................

-       Sebelah Utara berbatasan dengan .................

 

Yang dicatatkan oleh Lurah ................. Nomor ................. tanggal .. ........ .... dan Camat ................. Nomor ................. tanggal .. ......... .... dan Surat ................. tanggal .. ..... ...... yang mana terhadap bidang tanah tersebut PEMOHON pun membayar Pajak kepada Negara sebagaimana SPPT NOP ................. tahun.....;

 

7.    Bahwa oleh karena Bapak ...... dianggap tidak cakap dalam melakukan suatu perbuatan hukum dikarenakan bapak ...... mengalami gangguan ingatan. PEMOHON Mohon agar bapak ....... ditetapkan dibawah Pengampuan sebagaimana Pasal 433 KUHPerdata dan mengangkat PEMOHON sebagai Pengampu yang sah dari bapak ...... untuk mewakili dalam melakukan perbuatan hukum baik sekarang maupun dimasa yang akan datang dan membebankan biaya kepada PEMOHON;

 

Maka, berdasarkan alasan-alasan yang dikemukakan oleh PEMOHON diatas, sudilah kiranya Ketua Pengadilan Negeri ....... berkenan memberikan penetapan sebagai berikut:

1.    Mengabulkan Permohonan PEMOHON untuk seluruhnya;

 

2.    Menetapkan PEMOHON sebagai Pengampu yang sah dari bapak .........;

 

3.    Menetapkan PEMOHON dapat mewakili bapak ....... untuk melakukan perbuatan hukum baik sekarang maupun dimasa yang akan datang;

 

4.    Membebankan biaya yang timbul kepada PEMOHON;

 

 

Hormat Kami

Kuasa Pemohon

....................................

......................................