............................, ............................
Kepada Yth.
KETUA PENGADILAN NEGERI ............................
............................
di-
.............................
Perihal : PERMOHONAN PENGGANTIAN NAMA
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................
Tempat/Tgl.Lahir : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut juga sebagai ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PEMOHON;
PEMOHON dengan ini hendak mengajukan Permohonan Penggantian nama, dengan alasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa PEMOHON lahir di ........, pada tanggal ............................ sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga No: ............................, atas nama Kepala Keluarga ............................ yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil ............................;
2. Bahwa Catatan Kelahiran PEMOHON telah dicatat dalam Akta Catatan Sipil yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil ............................ sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor : ............................, tanggal ............................, dengan Nama :.........................
3. Bahwa sesuai yang tercantum dalam Kartu Keluarga No: ............................, atas nama Kepala Keluarga .......................... dan Kartu Tanda Penduduk bahwa PEMOHON bertempat tinggal di ............................, wilayah hukum Pengadilan Negeri .................;
4. Bahwa kedua orang tua PEMOHON telah memberi nama Pemohon yakni : ............................ sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran tersebut diatas;
5. Bahwa dengan nama yang diberikan oleh kedua orang tuan PEMOHON yakni ............................ tersebut PEMOHON merasa nama tersebut kurang memberikan spirit Pisikologi Fositif , oleh karenanya PEMOHON hendak berganti nama menjadi : ............................, dengan tambahan ......... pada ujung nama PEMOHON;
6. Bahwa dengan pengantian nama PEMOHON dari semula bernama ............................ menjadi ............................ diharapkan menjadi spirit pisikologi positif untuk masa depan PEMOHON dalam penghidupan.
7. Bahwa maksud dan tujuan PEMOHON dalam mengganti nama tidak lain hanya untuk memenuhi kebutuhan sebagai warga Negara yang baik dengan harapan agar dalam melakukan pergaulan sehari-hari dapat lebih percaya diri dilingkungan masyarakat sekitar.
8. Bahwa nama yang dipilih PEMOHON tersebut bukanlah merupakan gelar pendidikan atau kebangsaan dan tidak tersangkut dengan aliran agama/kepercayaan tidak pula mengandung unsur suku, ras dan agama (Sara) tapi merupakan nama biasa yang biasa digunakan sehari-hari.
9. Bahwa sesuai ketentuan Peraturan Presiden No; 25/2008, Pasal 93 ayat (2) untuk kelengkapan persyaratan Permohonan ini, PEMOHON melampirkan persyaratan :
1. Kutipan Akta Catatan Sipil (Akta Kelahiran) atas nama PEMOHON;
2. Fotocopy Kartu Keluarga.
3. Fotocopy KTP PEMOHON
Bahwa dari segala sesuatu apa yang diuraikan tersebut diatas, mohon kiranya Ketua Pengadilan Negeri Tangerang, untuk menetapkan sebagai berikut :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk berganti nama dari semula bernama : ............................ menjadi bernama : ............................ terhitung sejak terbitnya Penetapan Pengadilan Negeri ............................ terhadap permohonan ini;
3. Memerintahkan PEMOHON untuk melaporkan Pencatatan ganti nama ini kepada Kantor Catatan Sipil ............................ untuk didaftarkan dan dicatat sesuai dengan ketentuan Undang-Undang yang berlaku.
4. Membebankan biaya perkara sesuai ketentuan hukum.
Demikian atas terkabulnya PERMOHONAN ini, PEMOHON menyampaikan terima kasih.
Hormat Saya,
PEMOHON
............................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar