Contoh Surat Permohonan Pencabutan Laporan Polisi

 

Tangerang, ... ................. 2023

Nomor            :

Lampiran       : 1(satu) Buah Akta Perdamaian

Perihal           : Surat Permohonan Pencabutan Laporan Polisi Nomor .................

 

Kepada Yth,

Bapak/Ibu Kapolres/Kapolsek

 

Ditempat

 

Dengan Hormat,

            Salam sejahtera saya sampaikan kepada bapak/ibu Kapolres/Kapolsek beserta seluruh jajarannya semoga selalu diberikan kesehatan dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                         :

Tempat/tgl. Lahir      :

Jenis Kelamin          :

Alamat                        :

 

Bersamaan dengan surat ini saya bermaksud hendak mengajukan permohonan pencabutan Laporan Polisi Nomor ................................ dalam dugaan tindak pidana ..................... sebagaimana Pasal .... KUHP yang saya buat di SPKT Polsek/Polres ................. dikarenakan antara saya dengan Terlapor telah tercapai kesepakatan pada tanggal ........................... (Terlampir). Maka perkara yang telah saya laporkan tersebut telah beres dan antara saya dengan para Terlapor tidak akan menuntut baik pidana maupun perdata dikemudian harinya.

 

Demikian surat permohonan pencabutan laporan polisi ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada tekanan dari pihak manapun baik secara fisik maupun psikis.

 

Hormat Saya,

 

 

 

 

 

 

.............................